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　　日前，天津市醫(yī)療保障局發(fā)布關(guān)于《天津市長期護理失能等級評定辦法》公開征求意見的公告，該《辦法》對標對表國家要求，對現(xiàn)行我市評定辦法和標準進行合并修訂，調(diào)整了評定標準、優(yōu)化了評定流程、新建了質(zhì)控機制、調(diào)整了評定結(jié)論、優(yōu)化了約束機制——

• 　　要求建立失能評定質(zhì)控中心，對失能評定工作進行質(zhì)量控制，并按不低于10%比例對享受長護險待遇人員失能情況進行抽查。

• 　　按照國家要求，將我市現(xiàn)行6個失能等級調(diào)整為國家的6個等級。其中，符合3級（重度失能Ⅰ級）、4級（重度失能Ⅱ級）、5級（重度失能Ⅲ級）的納入享受待遇人員范圍。

• 　　將原失能評定費由醫(yī)保基金全部支出，調(diào)整為初次評定和異議復(fù)評費用在失能評定申請環(huán)節(jié)收取，由基金和參保人員分別按70%、30%比例支付；狀態(tài)復(fù)評費用由長護險基金支付。

　　社會公眾可在2022年6月10日18:00前，通過以下方式查閱并提出修改意見——

• 　　官網(wǎng)查閱：天津市醫(yī)療保障局（ylbz.tj.gov.cn）-互動平臺-征求意見欄目進行查閱。

• 　　反饋意見：通過電子郵件反饋意見請發(fā)至sybjdybzc@tj.gov.cn，或通過信函方式反饋意見，請郵寄至天津市南開區(qū)咸陽路81號待遇保障處，并在信封上注明“失能評定”字樣。

　　以下為《辦法》全文——

　　天津市長期護理保險失能評定管理辦法

　?。ㄕ髑笠庖姼澹?/p>

　　第一章 總則

　　第一條 為規(guī)范本市長期護理保險失能評定管理，確保失能評定結(jié)果客觀科學(xué)，根據(jù)國家和我市長期護理保險相關(guān)文件要求，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市長期護理保險參保人員的失能等級評定工作。失能評定結(jié)論作為參保人員享受長期護理保險待遇的依據(jù)。

　　第三條 本辦法評定對象是指經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的長期護理保險參保人員。

　　第四條 失能評定工作遵循科學(xué)、規(guī)范、公平、公正的原則，堅持評定標準和護理需求相適應(yīng)，評定機構(gòu)和人員管理相并重，合理設(shè)置評定流程，強化評定管理和監(jiān)督。

　　第五條 市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本市失能評定工作的統(tǒng)籌管理。區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責(zé)轄區(qū)內(nèi)異議復(fù)評的組織實施工作。

　　民政、衛(wèi)生健康行政部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)失能評定機構(gòu)的行業(yè)管理工作。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）負責(zé)提供失能評定的經(jīng)辦服務(wù)，可將失能評定受理、審核、協(xié)議履行、管理考核等部分業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險機構(gòu)（以下簡稱委托經(jīng)辦機構(gòu)）經(jīng)辦管理。

　　市醫(yī)療保障行政執(zhí)法機構(gòu)受市醫(yī)療保障行政部門委托，具體實施失能評定機構(gòu)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

　　第六條 探索與民政等部門逐步形成全市統(tǒng)一的失能評定標準、評定機構(gòu)和收費標準。本市民政部門老年人護理補貼發(fā)放對象資格認定，以及養(yǎng)老機構(gòu)老年人入住評估可參考使用，或探索采信醫(yī)保部門評定結(jié)果。

　　第二章 評定機構(gòu)及人員

　　第七條 業(yè)務(wù)范圍涉及養(yǎng)老服務(wù)評估的企事業(yè)單位、社會組織，以及能夠提供老年護理服務(wù)的其他醫(yī)療機構(gòu)，符合以下條件的，可申請成為失能評定機構(gòu)：

　　（一）遵守國家和本市長期護理保險管理和基金使用方面規(guī)定，近一年內(nèi)未因違反長期護理保險有關(guān)規(guī)定受到行政處罰；

　?。ǘ┰诒臼幸婪ㄗ缘怯?，并正式運營滿3個月；

　?。ㄈ┪赐瑫r作為長期護理保險定點護理機構(gòu)；

　?。ㄋ模┚邆鋵I(yè)化評定隊伍；

　?。ㄎ澹┡鋫浞祥L期護理保險服務(wù)管理要求的軟、硬件設(shè)備，能夠按要求接入本市長期護理保險信息系統(tǒng)；

　?。┌匆?guī)定應(yīng)當(dāng)具備的其他條件。

　　第八條 符合以下條件的人員納入失能評定人員管理：

　?。ㄒ唬┡c失能評定機構(gòu)簽訂勞動（勞務(wù)）合同；

　　（二）具有良好的職業(yè)道德和職業(yè)操守，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法；

　?。ㄈ┚哂信R床、護理、康復(fù)等相關(guān)專業(yè)中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱；

　?。ㄋ模┚哂休^強的溝通能力，能勝任現(xiàn)場評定工作；

　　（五）通過醫(yī)療保障部門組織的規(guī)范化業(yè)務(wù)培訓(xùn)；

　?。┢渌茉u定相關(guān)要求。

　　第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過公開招標的方式確定失能評定機構(gòu)，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議。失能評定機構(gòu)數(shù)量根據(jù)行政區(qū)域地理布局，結(jié)合失能人員的分布狀況合理確定，確保與失能評定需求相匹配，確保實現(xiàn)獨立性、專業(yè)性。

　　第十條 失能評定機構(gòu)應(yīng)將符合條件的失能評定人員信息錄入長期護理保險信息系統(tǒng)，實行實名制管理。未納入信息系統(tǒng)管理的人員不得從事長期護理保險失能評定工作。失能評定機構(gòu)應(yīng)對其評定人員進行日常培訓(xùn)，定期考核等，評定人員以及其他工作人員應(yīng)統(tǒng)一著裝并佩戴工牌、工號。

　　第十一條 失能評定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與長期護理保險要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度、配備專門管理人員，并按照全市統(tǒng)一標準，加掛“天津市長期護理保險失能評定第XX中心”牌子，妥善懸掛、保管。

　　第十二條 失能評定機構(gòu)應(yīng)建立健全失能評定檔案管理制度，按“一人一檔”要求歸檔，定期移交經(jīng)辦機構(gòu)存檔保管。失能評定檔案的保管期限不可少于10年。

　　第十三條 失能評定機構(gòu)及評定人員應(yīng)當(dāng)客觀、公正的進行評定工作。同一失能評定人員不可兼任初評機構(gòu)和復(fù)評機構(gòu)的工作人員，且在同一評定案件中，只可承擔(dān)現(xiàn)場評定、復(fù)核兩者之一，不可兼任。與評定對象有親屬或利害關(guān)系的，或與評定對象申請時定點護理機構(gòu)有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

　　第三章 評定流程

　　第十四條 失能評定按照以下流程進行：

　?。ㄒ唬┰u估申請

　　申請人（評定對象本人或其代理人）向委托經(jīng)辦機構(gòu)提出失能評定申請，并提交以下材料：

　　1.失能評定申請表（表A）；

　　2.評定對象在醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療的病歷、診斷證明和相關(guān)檢查報告等失能狀態(tài)持續(xù)六個月相關(guān)材料；

　　3.評定對象本人醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ砣擞行矸葑C件；

　　4.與失能評定工作相關(guān)的其他材料。

　?。ǘ┦芾韺徍?/p>

　　委托經(jīng)辦機構(gòu)接到申請后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)對評估對象申請材料完整性、參保狀態(tài)、是否屬于長護險不予支付情形等進行初步審核，同時，應(yīng)通過社區(qū)和入戶走訪、查看病歷、量表評估等對評定對象失能狀態(tài)進行初步篩查（表B）。符合申請條件的，按程序向失能評定機構(gòu)隨機派單；不符合申請條件的，應(yīng)當(dāng)告知并說明理由。

　　（三）現(xiàn)場評估

　　失能評定機構(gòu)接到系統(tǒng)派單后，在15個工作日內(nèi)完成走訪調(diào)查和現(xiàn)場評估。每次現(xiàn)場評估應(yīng)至少配備1名失能評定人員、1名輔助工作人員?，F(xiàn)場評估時，要求至少1名評定對象的近親屬、監(jiān)護人或代理人在場。

　　失能評定人員做好評定對象失能檢查和問詢記錄，輔助工作人員進行全過程影像記錄。失能評定機構(gòu)應(yīng)將采集相關(guān)信息于當(dāng)日上傳長期護理保險信息系統(tǒng)，并按要求歸檔管理。

　　（四）復(fù)核與結(jié)論

　　結(jié)合現(xiàn)場評估等情況，失能評定機構(gòu)組織其他失能評定人員對現(xiàn)場評估情況及有關(guān)資料等進行統(tǒng)一復(fù)核，經(jīng)核實無誤后，錄入長期護理保險系統(tǒng)，并形成評定結(jié)論。

　　（五）公示與送達

　　對達到重度失能標準的，失能評定機構(gòu)通過鄰里、社區(qū)公示等線下方式，委托經(jīng)辦機構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)公示等線上方式向社會公示5個工作日無異議后，由失能評定機構(gòu)出具失能評定結(jié)論書，并在5個工作日內(nèi)送達申請人。

　　第十五條 申請人對初次評定結(jié)論不認同的，可在結(jié)論送達之日起15個工作日內(nèi)，按程序向委托經(jīng)辦機構(gòu)提出異議復(fù)評申請。委托經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在接到申請之日起5個工作日內(nèi)轉(zhuǎn)轄區(qū)醫(yī)療保障行政部門。

　　區(qū)醫(yī)療保障行政部門會同區(qū)衛(wèi)生健康、民政行政部門指定轄區(qū)內(nèi)二級（含）以上基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)作為轄區(qū)內(nèi)異議復(fù)評機構(gòu)，并在30個工作日內(nèi)完成異議復(fù)評，具體流程參照初次評定執(zhí)行。

　　第十六條 各部門、機構(gòu)在協(xié)議管理、監(jiān)督檢查過程中，發(fā)現(xiàn)參保人員失能狀態(tài)發(fā)生變化的，或參保人員被實名舉報的，統(tǒng)一由委托經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)復(fù)評機構(gòu)進行狀態(tài)復(fù)評，具體流程參照初次評定執(zhí)行。

　　第十七條 未達到重度失能標準，因病情變化需再次申請評定的，可在生效評定結(jié)論作出之日起6個月后重新申請。

　　第十八條 有以下情形之一的，不符合失能評定申請條件：

　?。ㄒ唬┥暾埉?dāng)月未繳納長期護理保險費的；

　?。ǘ┙?jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)未滿6個月的；

　?。ㄈ┚嗌洗紊гu定結(jié)論作出之日起，未滿6個月的。

　　第十九條 復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論。評定結(jié)論有效期不超過2年，有效期滿前，長期護理保險待遇享受人員需重新申請失能評定。

　　第四章 評定標準

　　第二十條 長期護理保險失能評定標準具體如下：

　　（一）評定指標

　　一級指標3個，包括日常生活活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力。二級指標17個，其中，日常生活活動能力10個，認知能力4個，感知覺與溝通能力3個。（詳見表C）

　　（二）評定等級劃分

　　綜合日常生活活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力3個一級指標等級，通過組合法綜合確定評定對象長期護理失能等級。長期護理失能等級分0級（基本正常）、1級（輕度失能）、2級（中度失能）、3級（重度Ⅰ級）、4級（重度Ⅱ級）、5級（重度Ⅲ級）六個級別。（詳見表D）

　?。ㄈ┰u定結(jié)論

　　符合失能評定結(jié)論中的3級（重度失能Ⅰ級）、4級（重度失能Ⅱ級）、5級（重度失能Ⅲ級）的參保人員納入享受長期護理保險人員范圍。

　　第二十一條 失能評定費按照實際評定人數(shù)和200元/人次標準確定。其中，初次評定和異議復(fù)評費用在失能評定申請環(huán)節(jié)收取，由長期護理保險基金和參保人員分別按70%、30%比例支付；狀態(tài)復(fù)評費用由長期護理保險基金支付。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第二十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織委托經(jīng)辦機構(gòu)按程序開展對失能評定機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的考核，重點將評定時效性、異議復(fù)評申請率、復(fù)評一致率、舉報投訴處理情況、服務(wù)標準化等納入考核內(nèi)容，考核結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量保證金等掛鉤，并向社會公示。

　　第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織建立失能評定質(zhì)控中心，對失能評定工作進行質(zhì)量控制，并指導(dǎo)委托經(jīng)辦機構(gòu)通過鄰里社區(qū)走訪、視頻稽核、隨機抽檢等方式按不低于10%比例對享受長期護理保險待遇人員失能情況進行抽查。

　　第二十四條 委托經(jīng)辦機構(gòu)按月將與失能評定機構(gòu)結(jié)算的失能評定費按90%進行劃撥，其余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，于年終清算考核后結(jié)算。

　　第二十五條 參保人員應(yīng)當(dāng)按照要求配合失能評定機構(gòu)及其評定人員開展失能評定、日常檢查等工作。無正當(dāng)理由拒不配合的，評定對象當(dāng)次評定終止，作為未達到重度失能標準處理，已享受待遇人員中止待遇享受。

　　第二十六條 任何組織和個人有權(quán)對失能評定中的違反協(xié)議約定、違規(guī)違法行為等進行舉報投訴。

　　第二十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、委托經(jīng)辦機構(gòu)、失能評定機構(gòu)及其工作人員，參保人員等存在違法違規(guī)行為，屬于長期護理保險服務(wù)協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，按照協(xié)議約定進行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第六章 附則

　　第二十八條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)解釋。

　　第二十九條 本辦法自2022年*月*日施行，有效期至2026年*月*日?！妒嗅t(yī)保局市民政局市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<天津市長期護理保險失能評定管理辦法（試行）>的通知》（津醫(yī)保規(guī)字〔2021〕2號）和《市醫(yī)保局市民政局市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<天津市長期護理保險失能評定標準（試行）>的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕4號）廢止。

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