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2022年 天津?qū)嵤┒囗椔毠めt(yī)?；菝裥抡?/p> 職工醫(yī)保門（急）診報銷封頂線調(diào)整為9000元 優(yōu)化個人賬戶計入辦法 實現(xiàn)個人賬戶家庭共濟功能 …… 近日 天津市醫(yī)療保障基金管理中心 對醫(yī)保政策進行權(quán)威解讀 職工醫(yī)保人員在門診看病最多能報銷多少錢？ 城鄉(xiāng)居民參保人員在三級醫(yī)院看門診也能報銷了？ 天津參保人員跨省異地就醫(yī)如何辦理？如何結(jié)算？ 延長產(chǎn)假后生育津貼是否調(diào)整？ 長護險會給重度失能人員發(fā)現(xiàn)金嗎？ 這些都有答案了！ 一 問：今年，職工醫(yī)保門診最高支付限額從7500元提高到了9000元。那么，是意味著參加職工醫(yī)保人員在門診看病，醫(yī)保最多能給報銷9000元嗎？ 答：不是這樣的。醫(yī)保門（急）診最高支付限額是指：參保人員在門（急）診看病就醫(yī)發(fā)生的符合政策范圍（不含自費藥品、檢查等）的，且納入醫(yī)保報銷基數(shù)統(tǒng)計的最高額度，并非實際醫(yī)保報銷金額。 通俗地講，參保人員在定點醫(yī)院門（急）診就醫(yī)發(fā)生費用，享受醫(yī)保報銷待遇首先需要達到門診報銷的起付標準，也就是大家通常講的“門檻費”，超過的費用部分（即醫(yī)保報銷基數(shù)）再按照相應的比例報銷。需要注意的是，就醫(yī)時發(fā)生的需患者自費的藥品和檢查等部分金額不計入門檻費和報銷基數(shù)統(tǒng)計。 以我市目前職工醫(yī)保門（急）診報銷待遇為例：  門（急）診實際醫(yī)保報銷金額=符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用×相應門（急）診報銷比例。 個人負擔金額=發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用-實際醫(yī)保報銷金額+自費費用。 舉個例子 張大爺是企業(yè)退休職工，今年75歲。他的門診報銷起付標準（門檻費）是650元。2022年，張大爺首次在三級醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生了2000元，其中500元為個人自費部分。 那么張大爺本次實際醫(yī)保報銷金額=（政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用1500元-起付標準650元）×三級醫(yī)院門診報銷比例55%=467.5元。 當年，張大爺又去了一級醫(yī)院看門診，花了200元，沒有自費部分。那么張大爺本次實際醫(yī)保報銷金額=政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用200元×一級醫(yī)院門診報銷比例75%=150元。 二 問：2022年開始，醫(yī)?？ń鹑谫~戶不再注資了嗎？ 答：是這樣的。按照國家要求及我市相關規(guī)定，自2022年1月1日起，職工醫(yī)保個人賬戶不再實施注資管理。個人賬戶資金不再打入銀行卡，而是記入本人個人賬戶臺賬用于看病就醫(yī)使用。即，每月28日不再有銀行卡到賬記錄。歷史年度已經(jīng)打入本人銀行卡的個人賬戶資金，可以繼續(xù)取現(xiàn)使用。 同時，2022年1月之前因銀行卡“未激活”等原因，未成功發(fā)放的賬戶資金，待銀行卡激活后，仍會正常發(fā)放。不打入銀行卡的個人賬戶資金，只是更換了用途，并不會減少或減損，有效保障參保人員醫(yī)保權(quán)益。 2022年7月1日起，實現(xiàn)個人賬戶家庭共濟功能，可以用于支付本人及家屬（配偶、父母、子女）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)診療或在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個人負擔費用。需要說明的是，家庭共濟指的是個人賬戶資金在家庭成員間共濟使用，并不是共用醫(yī)?？ā?/p> 三 問：聽說2022年城鄉(xiāng)居民參保人員在三級醫(yī)院看門診也能夠享受報銷待遇了，需要什么手續(xù)嗎？ 答：不需要額外辦理手續(xù)。根據(jù)本市相關要求，本市居民醫(yī)保參保人員在一級、二級和本人選定的1家三級定點醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)，年度起付標準為600元，最高支付限額為4000元，高檔繳費參保人員支付比例分別為55%、55%、50%，低檔繳費參保人員支付比例分別為50%、50%、45%。 三級醫(yī)院具體選定辦法如下： 參保居民在三級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的急診、腸道門診、發(fā)熱門診以及在本市三級?？漆t(yī)院（含海河醫(yī)院）門（急）診就醫(yī)，無需登記可直接就醫(yī)，發(fā)生的費用居民醫(yī)保按規(guī)定報銷。 參保居民在本市三級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的門診（不含腸道門診、發(fā)熱門診）就醫(yī)，需選定一家作為定點就醫(yī)報銷機構(gòu)，發(fā)生的費用居民醫(yī)保按規(guī)定報銷，其中，參保居民2022年起首次就醫(yī)的三級醫(yī)院，默認為本人選定機構(gòu)，年度內(nèi)可以變更一次。 城鄉(xiāng)居民參保人員可通過“金醫(yī)寶（津醫(yī)通）”手機APP自行辦理，或憑本人醫(yī)保電子憑證或社?？ň徒洁l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞服中心、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務中心、醫(yī)保分中心及三級醫(yī)院現(xiàn)場辦理變更登記。 四 問：天津市參保人員怎樣辦理異地就醫(yī)備案？ 答：按規(guī)定參加我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。 1、跨省異地長期居住人員：主要是指長期在異地工作、生活的參保人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、外出務工農(nóng)民、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等長期在外地工作、居住、生活的人員。 2、跨省臨時外出就醫(yī)人員：主要是指異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員及因工作、旅游等需急診就醫(yī)的人員。 具體可以通過以下四種方式辦理： 一是下載并打開“國家醫(yī)保服務平臺”APP,依次點擊首頁“異地備案”--“異地就醫(yī)備案申請”，進入異地就醫(yī)備案頁面； 二是微信小程序搜索“國家異地就醫(yī)備案”，進入小程序點擊“異地就醫(yī)備案申請”或者微信小程序搜索“國家政務服務平臺”，進入平臺中“跨省異地就醫(yī)備案”模塊完成線上備案； 三是下載并打開“金醫(yī)寶”APP,在“常用功能”欄目內(nèi)選擇“異地就醫(yī)備案”，點擊“異地就醫(yī)備案申請”進入異地就醫(yī)備案頁面。 四是本人或委托人到各區(qū)醫(yī)保分中心辦理異地就醫(yī)備案。   五 問：天津市參保人員跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用如何結(jié)算？ 答：跨省異地就醫(yī)原則上應采取直接結(jié)算方式進行結(jié)算。如因特殊情況造成無法直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付結(jié)算后，按照我市醫(yī)保相關規(guī)定進行手工報銷。 符合跨省異地就醫(yī)備案條件的本市參保人員,異地就醫(yī)應先備案、持卡就醫(yī)；備案成功后，異地長期居住人員及臨時外出急診就醫(yī)人員，可在本人備案的就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)進行普通門診、住院醫(yī)療費直接結(jié)算；轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員可在本人備案的就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)進行住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。 未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，自行到異地二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，個人自負比例提高10個百分點；自行到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保基金不予報銷。 六 問：延長產(chǎn)假后生育津貼是否調(diào)整？ 答：根據(jù)我市生育保險規(guī)定，女職工生育或終止妊娠的按日享受生育津貼。2016年11月23日（含）以后生育嬰兒并辦理《出生醫(yī)學證明》的參保女職工，可在享受98天產(chǎn)假期間生育津貼的基礎上，增加30天生育津貼，也就是說，生育一孩、二孩、三孩均可以享受128天的生育津貼，如多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，再增加15天的生育津貼，難產(chǎn)的再增加15天的生育津貼。 目前，國家層面正在研究制定生育津貼發(fā)放天數(shù)的指導意見。下一步，將根據(jù)國家層面統(tǒng)一要求，調(diào)整我市生育津貼發(fā)放天數(shù)，對于符合條件的女職工將按規(guī)定執(zhí)行。 七 問：長護險會給重度失能人員發(fā)現(xiàn)金嗎？ 答：長期護理保險被定位為養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險后的“第六險”。作為一項全新的社會保險制度，長護險不同于養(yǎng)老福利補貼政策，并不會為參保人或其家屬直接發(fā)放現(xiàn)金補貼。試點初期，為擴充本市護理員服務力量，鼓勵一些有能力且有相應資質(zhì)的家屬成為符合政策要求的護理員，這類家屬作為定點護理機構(gòu)的外派服務人員，不是簡單的“掛靠”在定點護理機構(gòu)，定點護理機構(gòu)應對家屬日常管理運行成本科學測算后，結(jié)合長護險月最高支付標準（2100元），對家屬合理發(fā)放勞動報酬或勞務費，充分體現(xiàn)家屬勞動價值。 現(xiàn)階段，為壓實居家護理服務過程，保障長護險制度可持續(xù)發(fā)展，有效維護基金安全，采取衛(wèi)星定位、人臉識別等手段對居家護理服務加強監(jiān)管，確保護理員對參保人提供真實服務。 八 問：如何查詢定點醫(yī)藥機構(gòu)的藥品采購情況？ 答：目前，天津市醫(yī)藥采購中心網(wǎng)站首頁(網(wǎng)址：https://www.tjmpc.cn)已上線藥品查詢功能，患者可以根據(jù)需要查詢定點醫(yī)藥機構(gòu)的藥品采購信息。 九 問：為何部分醫(yī)保藥品有增付？ 答：按照國家藥品管理規(guī)定，“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。 對于納入支付范圍的甲類藥品，醫(yī)?；鸢丛撍幤返闹Ц稑藴蔬M行支付；納入支付范圍的乙類藥品，個人增付比例按照藥品醫(yī)保支付標準確定，200元（含）以下藥品不增付，200元到1000元（含）藥品增付5%，1000元到5000元（含）藥品增付10%，5000元以上藥品增付15%，屬于急（搶）救藥品目錄的乙類藥品不增付。 十 問：醫(yī)保政策咨詢、辦理業(yè)務的渠道有哪些？ 答：參保人員可通過以下渠道進行醫(yī)保政策咨詢、業(yè)務辦理： 一、登錄市醫(yī)保局官方網(wǎng)站（http://ylbz.tj.gov.cn/）； 二、關注“天津市醫(yī)療保障基金管理中心”、“天津醫(yī)保”微信公眾號，了解最新醫(yī)保信息； 三、下載市醫(yī)保局官方APP“金醫(yī)寶”手機軟件，查詢信息、辦理相關業(yè)務； 四、撥打12393醫(yī)保服務熱線、各區(qū)醫(yī)保分中心、各區(qū)醫(yī)保局進行電話咨詢； 五、就近到街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞服中心、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務中心、各區(qū)醫(yī)保分中心及定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口現(xiàn)場咨詢辦理。 來源：天津廣播 |
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